*填报人（投诉人）：

*填报日期：

*债权人企业全称：

*债权人企业信用代码：

*填报人（投诉人）与债权人企业关系：

*债权企业是否中小企业：

是 否

*债权企业性质：

国有企业 集体企业 私营企业 外资企业 混合所有制企业

*债权人企业联系人姓名：

*债权人企业联系人手机号：

*债务人单位全称：

*欠款类型：

货物 工程 服务 其他

*合同金额（元）：

*拖欠金额（元）：

约定最迟付款时间：

*合同/协议名称：

*是否与债务企业或上级单位沟通：

是 否

沟通人姓名和电话：

*情况说明：

*附件：